Q1. 您的姓名
必填
Q2. 所在部門
必填
Q3. 春節(jié)假日期間（近2周以內），請問您是否離開過當前工作所在的城市？（單選，必答）
有離開，去往國外其它省市
有離開，去往港/澳/臺/境外
沒有離開
Q4. 近兩周內，您去往過的城市是（如去過多個城市，請?zhí)顚懲Ａ魰r間最長的一個城市）
省/直轄市
市級
Q5. 請問您當前是否已經返程（單選，必答）
是的，已經返程
沒有，還未返程
Q6. 請?zhí)顚懩党蹋ɑ蛴媱澐党蹋┑娜掌冢顚懜袷剑?*月**日
必填
Q7. 請問您返程（或計劃返程）的出發(fā)城市
省/直轄市
市級
Q8. 請問您返程（或計劃返程）的所乘坐的交通工具（多選，必答）
飛機
火車
大巴
輪船
拼車
自駕
其他
Q9. 請問您返程（或計劃返程）時，是否途徑、中轉或停留湖北省？（單選，必答）
從湖北直接出發(fā)
途徑湖北（所乘坐的交通工具只是經過，但不停留）
在湖北中轉（所乘坐的交通工具需要在湖北車站內進行短暫中轉）
停留湖北（所乘坐的交通工具在湖北停留4小時及以上）
以上情況均無
現在還不確定
Q10. 過去兩周，您是否有以下情況（多選，必答）
接觸過來自湖北的人士或親友
接觸過有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀的人士或親友
自己有發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀
以上情況均無
